Erektionsstörungen ohne organischen Befund

Teil 1: Was tatsächlich blockiert

Eine Erektion braucht den Ruhemodus

Kurz gesagt: Eine Erektion entsteht unter parasympathischer Steuerung, also in dem Zustand, in dem der Körper sicher ist. Anspannung, Adrenalin und Alarmbereitschaft sind der physiologische Gegenspieler. Versagensangst lenkt deshalb nicht bloß ab, sie blockiert aktiv.

Das vegetative Nervensystem hat zwei Seiten. Der Sympathikus stellt Energie bereit für Kampf und Flucht: Das Herz schlägt schneller, die Muskeln spannen an, Blut wird aus den Eingeweiden in die großen Muskeln umgeleitet, die Gefäße dort verengen sich. Der Parasympathikus ist die Gegenseite und zuständig für Erholung, Verdauung und Regeneration.

Eine Erektion gehört auf die zweite Seite. Sie entsteht, wenn sich glatte Muskulatur im Schwellkörper entspannt und Blut einströmen kann. Das setzt einen Zustand voraus, in dem der Körper keine Gefahr meldet. Steigt die sympathische Aktivierung, geschieht exakt das Gegenteil: Die Gefäße verengen sich, die Muskulatur spannt an, der Einstrom wird gedrosselt.

Das ist der entscheidende Satz dieses Artikels: Anspannung ist nicht ungünstig für eine Erektion. Sie ist ihr direkter Gegenspieler. Wer sich vornimmt, sich zusammenzureißen und es diesmal zu schaffen, aktiviert genau das System, das es unmöglich macht.

Entstehen und Aufrechterhalten sind zwei verschiedene Dinge

Hier endet das Bild vom Ruhemodus, und zwar an einer Stelle, die in den meisten Darstellungen fehlt. Eine Erektion entsteht unter Entspannung. Sie hält aber nicht dadurch, dass es dabei bleibt.

Damit sie trägt, muss Erregung zunehmen statt gleichzubleiben, die Beckenbodenmuskulatur arbeitet aktiv mit, und der Übergang zum Orgasmus wird wieder sympathisch gesteuert. Es braucht also beides: einen Zustand, in dem der Körper keine Gefahr meldet, damit es anfängt, und etwas, das nach vorn geht, damit es hält.

Das erklärt eine Beobachtung, die viele Männer machen und die zu keiner der üblichen Erklärungen passt: Es geht los und lässt dann nach. Nicht die Entspannung fehlt, sondern der zweite Teil.

Dieser zweite Teil hat einen Namen, der im Zusammenhang mit Sexualität selten fällt: Durchsetzung. Es ist dieselbe Energie, aus der ein Nein besteht, eine Grenze, ein Widerspruch, ein Zugriff. Wer sie in seinem Leben nicht zur Verfügung hat, hat sie auch hier nicht zur Verfügung, und zwar unabhängig davon, wie entspannt er ist und wie sehr er will.

Deshalb funktionieren Ratschläge wie „entspann dich einfach" nicht. Sie fordern eine Entspannung, die sich nicht auf Kommando herstellen lässt, und erzeugen bei jedem Versuch neue Anspannung. Deshalb ist es auch keine Willensfrage und kein Zeichen mangelnder Anziehung. Die Blockade sitzt unterhalb der Ebene, auf der Wille arbeitet.

Warum es allein funktioniert und mit ihr nicht

Kurz gesagt: Allein gibt es keine Bewertung, kein Gegenüber und keine Konsequenz. Sobald ein Mensch dabei ist, zu dem eine Bindung besteht, kommen Beobachtung, Erwartung und Verantwortung ins Spiel, und genau die erzeugen den Zustand, der eine Erektion verhindert.

Diese Beobachtung ist die häufigste und zugleich am schlechtesten beantwortete Frage des ganzen Themas. Sie beunruhigt Männer mehr als das Symptom selbst, weil sie so aussieht, als bewiese sie etwas über die Partnerin oder über die eigenen Gefühle.

Sie beweist das nicht. Sie zeigt nur, unter welchen Bedingungen der Zustand entsteht, den es dafür braucht. Allein ist niemand da, der etwas denken könnte. Es gibt keine Erwartung zu erfüllen, kein Gesicht zu beobachten, keinen Ausgang, der bewertet wird. Bei Nähe ist all das da, und dazu kommt etwas, das seltener benannt wird und schwerer wiegt.

Drei Strömungen, die dasselbe Gegenüber beanspruchen

In der Begegnung mit einem Menschen, der einem nahe ist, sind bei vielen Männern drei Strömungen gleichzeitig aktiv, und sie wollen Unterschiedliches.

Der freundliche Anteil

Er will ein guter Mann sein. Rücksichtsvoll, aufmerksam, verlässlich. Er merkt, wie es ihr geht, bevor sie etwas sagt. Er fragt, ob es okay ist. Er nimmt sich zurück, wenn er unsicher ist, ob sie will.

Das ist keine Schwäche und kein Fehler. Es ist eine Fähigkeit, und meistens eine, für die dieser Mann geschätzt wird. Sie hat nur einen Preis, wenn sie nicht abschaltbar ist: Wer ununterbrochen das Gegenüber beobachtet, ist nie ganz bei sich. Und Begehren lässt sich nicht empfinden, während man kontrolliert, wie es beim anderen ankommt.

Der Anteil, der versorgt werden will

Er will gehalten werden, nichts leisten müssen, nicht bewertet werden. Er sucht Wärme, Geborgenheit und die Erfahrung, dass man nichts dafür tun muss, um gemocht zu werden. Auch das ist völlig normal und in jeder Beziehung vorhanden.

Problematisch wird es, wenn dieser Anteil in der intimen Situation die Führung übernimmt. Dann wird aus der Partnerin eine Person, bei der man sich anlehnt, statt einer, die man begehrt. Beides gleichzeitig geht schlecht: Wer versorgt werden will, will nicht zugreifen.

Das Begehren

Es ist die dritte Strömung, und sie funktioniert anders als die beiden ersten. Begehren ist gerichtet, es will etwas, es nimmt sich Raum. Es ist nicht rücksichtslos, aber es ist auch nicht rücksichtsvoll: Es fragt in dem Moment nicht, ob es gerade passt.

Genau diese Eigenschaft macht es für viele Männer schwierig. Wer früh gelernt hat, dass eigenes Wollen jemanden überfordert, gefährdet oder verärgert, hat das Wollen mit abgeschaltet. Es ist dieselbe Energie, aus der auch ein Nein besteht, eine Grenze, ein Widerspruch. Wer nicht nein sagen kann, kann meist auch nicht ja sagen, jedenfalls nicht mit vollem Zugriff.

In der Behandlung zeigt sich sehr häufig, dass diese Energie nicht einfach fehlt, sondern gebunden ist. Dahinter steht dann eine alte, nie ausgesprochene Wut: ein Nein, das damals nicht möglich war, eine Grenze, die niemand gezogen hat, ein Ärger, der die Zuwendung gekostet hätte. Wer Wut früh als gefährlich erlebt hat, friert sie ein, bevor sie spürbar wird. Und weil es sich dabei nicht um ein einzelnes Gefühl handelt, sondern um die gerichtete Energie überhaupt, verschwindet mit ihr auch das Begehren.

Das wird leicht missverstanden, deshalb deutlich: Es geht nicht darum, dass ein Mann im Bett aggressiv sein müsste. Es geht darum, dass die Fähigkeit, sich zu behaupten, und die Fähigkeit, jemanden zu begehren, aus derselben Quelle stammen. Ist die eine stillgelegt, fehlt die andere mit.

Warum es ausgerechnet schlechter wird, je besser die Beziehung ist

Das ist der Punkt, an dem sich die meisten Betroffenen wiedererkennen und der sie am meisten verwirrt.

Sehr häufig beginnt es nicht in einer schlechten Phase, sondern in einer guten: als es ernst wurde, beim Zusammenziehen, nach der Verlobung, nach der Geburt des ersten Kindes. Je näher, je verbindlicher, je mehr Verantwortung, desto stärker treten der freundliche und der versorgungsbedürftige Anteil nach vorn, und desto weniger Platz bleibt für den dritten.

Bei manchen Männern kommt hinzu, dass die Partnerin in dem Maß, in dem sie vertraut und wichtig wird, innerlich in eine Kategorie rückt, in der Begehren sich falsch anfühlt. Man schont sie. Man will ihr nichts zumuten. Was von außen wie nachlassende Anziehung aussieht, ist dann das Gegenteil: zu viel Zärtlichkeit und zu wenig Erlaubnis.

Für die Betroffenen ist das der verwirrendste Teil, weil er der Logik widerspricht, die sie erwarten. Sie suchen nach dem, was schlechter geworden ist, und finden nichts. Tatsächlich ist etwas besser geworden, und genau daran hängt es.

Beschrieben ist dieses Muster seit über hundert Jahren. Freud hat 1912 die zärtliche und die sinnliche Strömung unterschieden und festgehalten, dass beide bei vielen Männern nicht auf dieselbe Person gerichtet werden können: Wo geliebt wird, wird nicht begehrt, und wo begehrt wird, kann nicht geliebt werden. In dieser Zuspitzung ist der Satz zu absolut. Als Beschreibung dessen, was sich in der Praxis fortwährend zeigt, hat er sich gehalten, und ich kenne keine spätere Formulierung, die es kürzer trifft.

Erektionsstörung oder erloschene Lust?

Kurz gesagt: Das sind zwei verschiedene Beschwerdebilder. Bei der einen ist die Lust da und der Körper macht nicht mit. Bei der anderen ist die Lust selbst verschwunden. Die Behandlung setzt an unterschiedlichen Stellen an, und die Unterscheidung gehört an den Anfang.

Der klassische Fall ist der erste: Der Mann will, spürt Erregung, und die Erektion kommt nicht oder hält nicht. Hier steht meist die Versagensangst im Vordergrund, und der Kreislauf aus Erwartung, Beobachtung und Vermeidung ist das eigentliche Problem.

Der zweite Fall wird seltener beschrieben und ist häufiger, als es scheint. Da ist keine Angst, da ist nichts. Kein Impuls, kein Interesse, keine Ablehnung, einfach kein Wollen mehr. Diese Männer beschreiben sich oft als eigentlich zufrieden mit ihrer Beziehung und wundern sich über sich selbst.

Im zweiten Fall geht es fast nie um Sexualität. Es geht darum, dass eigenes Wollen an so vielen Stellen des Lebens keinen Raum hat, dass es insgesamt abgeschaltet wurde. Das zeigt sich dann nicht nur im Bett: Auch bei der Frage, was man am Wochenende will, kommt oft nichts.

Und die dritte Form: der vorzeitige Samenerguss

Kurz gesagt: Vorzeitiger Samenerguss ist nicht das Gegenteil einer Erektionsstörung, sondern häufig dieselbe Schieflage von der anderen Seite. Eine Erektion braucht den Ruhemodus, die Ejakulation wird von der Gegenseite gesteuert. Ein System, das den Ruhemodus nicht halten kann, kippt beim ersten Anlass in die Entladung.

Fachlich heißt das Ejaculatio praecox, in Befunden auch vorzeitige Ejakulation. Rund jeder fünfte Mann ist davon zeitweise betroffen, womit es die häufigste sexuelle Funktionsstörung des Mannes überhaupt ist.

Das ist der Punkt, an dem sich der Bogen schließt. Weiter oben steht, dass es beides braucht: einen Zustand ohne Alarm, damit etwas entsteht, und gerichtete Energie, damit es trägt. Fehlt das Zweite, gibt es zwei Möglichkeiten, wie sich das zeigt. Entweder lässt die Erektion nach, oder es ist zu schnell vorbei.

Beide entstehen aus derselben Konstellation. Wer die Anspannung nicht loswird, ist von Anfang an im Aktivierungsmodus, und die Entladung liegt dort näher als das Halten. Wer zusätzlich nicht wirklich anwesend ist, weil ein Teil von ihm beobachtet, wie es läuft, hat auch keine Rückmeldung darüber, wo er gerade steht. Und wer im Grunde will, dass es vorbei ist, bevor etwas schiefgeht, bekommt genau das.

Häufig verbinden sich beide Formen zu einem Kreislauf. Auf eine Phase mit Erektionsproblemen folgt der Versuch, es schnell hinter sich zu bringen, solange es geht. Daraus wird ein vorzeitiger Samenerguss. Der wiederum erhöht den Druck und damit die Anspannung, und die nächste Erektion hält noch schlechter.

Eine Unterscheidung, die vor der Behandlung steht

Bestand der vorzeitige Samenerguss von Anfang an, seit den ersten sexuellen Erfahrungen und unabhängig von Partnerin und Situation, spricht das für eine andere Konstellation. Dafür gibt es etablierte Behandlungswege, medikamentöse und übungsbasierte, und die gehören zuerst geprüft. Fragen Sie danach beim Urologen.

Ist er später hinzugekommen, situationsabhängig, oft zusammen mit Erektionsproblemen oder in einer bestimmten Beziehung, dann passt er in das, was dieser Artikel beschreibt. Diese zweite Form ist die häufigere und die, mit der ich arbeite.

Wo das herkommt

Die genannten Muster entstehen nicht in der Beziehung, in der sie sich zeigen. Sie werden dort sichtbar.

Wer als Kind erlebt hat, dass die eigenen Bedürfnisse regelmäßig hinter denen eines Erwachsenen zurückstehen mussten, dass Wut oder Widerspruch die Zuwendung gefährdet haben, dass man gebraucht wurde, um jemanden zu stabilisieren, der lernt, sich nach dem anderen auszurichten. Das ist keine Fehlentwicklung, sondern eine intelligente Anpassung an die Verhältnisse, die da waren.

Sie bleibt bestehen, wenn die Verhältnisse sich ändern. Der erwachsene Mann kann heute widersprechen, ohne etwas zu verlieren. Sein Nervensystem weiß das nicht. Es behandelt eigenes Wollen weiterhin wie ein Risiko.

Für diese Prägungen gibt es zwei Begriffe, die ich an anderer Stelle ausführlich behandle. Vom Entwicklungstrauma spricht man, wenn nicht ein einzelnes Ereignis prägend war, sondern ein Klima über Jahre. Vom Bindungstrauma spricht man, wenn die frühen Beziehungserfahrungen selbst die Verletzung waren, also dort, wo Sicherheit hätte entstehen sollen. Wer sich in den Beschreibungen dieses Artikels wiedererkennt, findet dort den größeren Zusammenhang, und in der Arbeit mit dem inneren Kind den therapeutischen Zugang dazu.

Der Kreislauf

Unabhängig davon, was am Anfang stand, verläuft die Entwicklung danach fast immer gleich.

1. Ein einzelnes Mal geht es nicht. Das ist häufig und für sich genommen bedeutungslos.
2. Es folgt der Gedanke, dass es wieder passieren könnte. Damit ist beim nächsten Mal ein Beobachter im Raum.
3. Die Aufmerksamkeit richtet sich nach innen, auf den eigenen Körper, statt nach außen, auf die Situation. Erregung braucht aber Außenkontakt.
4. Die Anspannung steigt, und mit ihr die sympathische Aktivierung. Der Körper tut jetzt genau das, was eine Erektion verhindert.
5. Der Verdacht bestätigt sich. Ab hier ist es kein Zufall mehr, sondern eine Erwartung, die sich selbst erfüllt.
6. Situationen werden vermieden. Man geht später ins Bett, macht Andeutungen, weicht aus, initiiert nichts mehr.
7. Die Vermeidung nimmt den Druck kurzfristig und macht die Sache langfristig größer. Gleichzeitig entsteht auf der anderen Seite Verunsicherung, die der Betroffene als zusätzlichen Druck erlebt.

Dieser Kreislauf ist derselbe, der auch bei anderen Beschwerdebildern die eigentliche Erkrankung ausmacht. Wer ihn in Reinform nachlesen will, findet ihn im Beitrag Panikattacken und Panikstörung beschrieben, und die körperliche Seite der Daueranspannung im Beitrag Herzrhythmusstörungen ohne Befund.

Teil 2: Abgrenzung, damit nichts übersehen wird

Dieser Teil steht bewusst vor allem anderen. Eine psychische Einordnung ist nur dann hilfreich, wenn sie zutrifft, und bei diesem Beschwerdebild ist die Verwechslungsgefahr besonders hoch. Viele Männer sind überzeugt, dass es an ihrem Kopf liegt, und haben recht. Ein Teil hat unrecht, und für diesen Teil ist die Abklärung wichtiger als alles, was in diesem Artikel steht.

Warum die Abklärung hier besonders wichtig ist

Eine Erektionsstörung kann das erste Zeichen einer beginnenden Gefäßerkrankung sein. Die Gefäße im Penis sind deutlich enger als die Herzkranzgefäße. Sie machen sich deshalb früher bemerkbar, bei vielen Männern Jahre bevor sich am Herzen etwas zeigt.

Das ist der Grund, warum eine urologische oder hausärztliche Abklärung auch dann sinnvoll ist, wenn die Ursache offensichtlich psychisch zu sein scheint. Es geht dabei nicht um das Symptom, sondern um das, was es anzeigen könnte.

Das nützlichste Einzelkriterium

Es gibt eine Beobachtung, die mehr trennt als jede andere: nächtliche und morgendliche Erektionen.

Im Schlaf entstehen bei gesunder Funktion regelmäßig Erektionen, unabhängig von Gedanken, Erwartungen und Partnerschaft. Wer sie noch hat, bei dem funktioniert die Mechanik. Fehlen sie über längere Zeit vollständig, spricht das eher für eine körperliche Ursache und gehört ärztlich abgeklärt.

Vorsicht bei der Selbstbewertung: Sie erinnern sich nur an eine Erektion, wenn Sie in der passenden Schlafphase aufwachen. Ein einzelner Morgen ohne sagt nichts. Es geht um das Bild über Wochen.

Was abgeklärt sein sollte

• Testosteron, gemessen am Vormittag, gegebenenfalls zweimal, da der Wert tageszeitabhängig schwankt
• Blutzucker und Langzeitzucker. Ein noch unerkannter Diabetes oder eine Vorstufe ist eine der häufigsten körperlichen Ursachen
• Blutfette und Blutdruck als Hinweis auf die Gefäßsituation
• Schilddrüsenwerte und Prolaktin
• Blutbild, Leber- und Nierenwerte
• Vollständige Medikamentenliste, siehe den nächsten Abschnitt
• Konsum von Alkohol, Nikotin, Cannabis und anderen Substanzen, ehrlich beziffert

Die acht am häufigsten übersehenen Ursachen

1. Medikamente

Der mit Abstand häufigste übersehene Punkt, weil kaum jemand den Zusammenhang herstellt. Infrage kommen vor allem Antidepressiva vom SSRI-Typ, Betablocker, Finasterid gegen Haarausfall, Entwässerungsmittel, manche Mittel gegen Sodbrennen, Antihistaminika und Neuroleptika. Wenn die Beschwerden mit dem Beginn einer Medikation zusammenfielen, ist das die erste Spur. Ändern Sie nichts eigenmächtig, sprechen Sie es an.

2. Beginnende Gefäßerkrankung

Siehe oben. Risikofaktoren sind Rauchen, Bluthochdruck, erhöhte Blutfette, Übergewicht und Bewegungsmangel. Wenn die Erektionen über Monate allmählich schwächer geworden sind statt plötzlich zu versagen, spricht das eher für diesen Weg.

3. Diabetes und Vorstufen

Erektionsstörungen sind bei Diabetes häufig und treten oft früh auf, weil sowohl Gefäße als auch Nerven betroffen sind. Ein unerkannter Diabetes ist bei Männern mittleren Alters keine Seltenheit.

4. Testosteronmangel

Seltener die alleinige Ursache, als die Werbung nahelegt, aber vorhanden. Typisch ist, dass nicht nur die Erektion betroffen ist, sondern auch Antrieb, Muskelmasse und Stimmung. Eine Behandlung gehört in ärztliche Hand und nicht in den Internethandel.

5. Schlafbezogene Atmungsstörungen

Eine unerkannte Schlafapnoe senkt den Testosteronspiegel, stört die nächtlichen Erektionen und erzeugt eine Dauererschöpfung, die das Übrige tut. Wer schnarcht, morgens unerholt aufwacht und tagsüber müde ist, gehört zur Polygraphie.

6. Alkohol, Nikotin und Cannabis

Alkohol wirkt kurzfristig enthemmend und mittelfristig deutlich gegenteilig. Nikotin verengt die Gefäße unmittelbar. Regelmäßiger Cannabiskonsum ist ein in dieser Altersgruppe stark unterschätzter Faktor.

7. Erschöpfung und Schlafmangel

Kein eigenes Krankheitsbild, aber der häufigste Verstärker. Wer chronisch zu wenig schläft und dauerhaft unter Anspannung steht, hat ein System, das auf Leistung geschaltet ist. Sexuelle Reaktion gehört auf die andere Seite.

8. Operationen, Nervenschädigungen und Beckenboden

Eingriffe im Becken, Bandscheibenschäden, ein über Jahre stark verspannter Beckenboden und in Einzelfällen sehr intensives Radfahren mit ungeeignetem Sattel. Diese Fälle sind selten, aber sie existieren und werden bei jungen Männern regelmäßig übersehen.

Warnzeichen, bei denen die ärztliche Abklärung Vorrang hat

• Nächtliche und morgendliche Erektionen fehlen über Wochen vollständig
• Die Erektionen sind über Monate allmählich schwächer geworden, ohne dass eine belastende Situation dazu passt
• Die Beschwerden begannen zeitgleich mit einer neuen Medikation
• Es bestehen zusätzlich Taubheitsgefühle im Genital- oder Dammbereich, Probleme beim Wasserlassen oder Schmerzen
• Es besteht eine deutliche Krümmung oder eine tastbare Verhärtung am Penis
• Antrieb, Muskelmasse und Körperbehaarung haben sich verändert
• Sie haben Diabetes, Bluthochdruck oder erhöhte Blutfette und diese sind nicht gut eingestellt

Kurzer Selbsttest

Wenn Sie ärztlich abgeklärt sind, keines der Warnzeichen vorliegt und mehrere der folgenden Punkte zutreffen, sprechen mehrere Hinweise dafür, dass psychophysiologische Faktoren beteiligt sind und eine entsprechende Behandlung prüfenswert ist. Eine Diagnose ist das nicht.

• Allein funktioniert es, mit Partnerin nicht oder deutlich schlechter.
• Nächtliche oder morgendliche Erektionen sind vorhanden.
• Es begann mit einem einzelnen Mal, das nicht geklappt hat.
• In der Situation sind Sie bei der Frage, ob es klappt, statt bei ihr.
• Es wurde schlechter, als die Beziehung ernster oder verbindlicher wurde.
• Sie merken schnell, wie es Ihrem Gegenüber geht, und richten sich danach aus, oft bevor Sie es bemerken.
• Nein zu sagen fällt Ihnen in vielen Bereichen schwer.
• Auf die Frage, was Sie selbst wollen, fällt Ihnen häufig nichts ein.
• Sie initiieren inzwischen seltener oder gar nicht mehr, um die Situation zu vermeiden.
• Es kommt zu schnell zum Samenerguss, und das war früher nicht so.
• Sie gelten in Ihrem Umfeld als besonders zuverlässig, rücksichtsvoll oder belastbar.

Mehrere Punkte treffen zu? Terminvereinbarung unter 089/23068977 oder über die Kontaktfunktion.

Teil 3: Vier Konstellationen

Nach einem einzelnen Abend

Ein Mann Ende zwanzig, neue Beziehung, viel Alkohol an einem Abend, es klappt nicht. Beim nächsten Mal denkt er daran, und es klappt wieder nicht. Nach vier Wochen ist aus einer Zufälligkeit eine Erwartung geworden. Körperlich ist alles in Ordnung, nächtliche Erektionen sind vorhanden, Medikamente nimmt er keine.

Das ist die einfachste Konstellation und die mit der besten Aussicht. Was hier arbeitet, ist ausschließlich der Kreislauf. Er lässt sich unterbrechen, und meist braucht es dafür nicht viele Sitzungen.

Allein ja, mit ihr nein

Ein Mann Anfang dreißig, seit der Jugend regelmäßiger Konsum von Pornografie, oft täglich. Allein funktioniert alles zuverlässig. In der Begegnung mit einer Frau passiert nichts oder es bricht ab.

Hier wirken zwei Dinge zusammen, und beide gehören benannt. Das eine ist Gewöhnung: Bei der Selbstbefriedigung wählt er Intensität, Tempo und Reiz selbst und in einer Dichte, die eine reale Begegnung nicht bietet. Das andere ist, und das ist der wichtigere Teil, dass allein niemand da ist, der etwas denken oder erwarten könnte. Die Konsumreduktion allein löst das Problem deshalb bei den wenigsten. Sie ist ein Baustein, nicht die Behandlung.

Häufig zeigt sich in der Arbeit, dass die reale Begegnung nicht nur ungewohnt ist, sondern angstbesetzt. Dann geht es nicht um Pornografie, sondern um Nähe.

Der Erschöpfte

Ein Mann Mitte vierzig, Führungsverantwortung, Sechzig-Stunden-Wochen, zwei Kinder. Er beschreibt seine Beziehung als gut und seine Partnerin als attraktiv. Es geht trotzdem nicht, und meistens fängt er gar nicht erst an.

Hier ist die Erschöpfung real und trotzdem selten die ganze Erklärung. Was in diesen Fällen fast immer dazugehört, ist ein System, das seit Jahren auf Leistung geschaltet ist und nicht mehr in den anderen Zustand wechseln kann. Die Frage lautet dann nicht, wie viel er aushält, sondern wie schnell er danach herunterkommt, und das ist behandelbar, ohne dass er weniger arbeiten muss.

Der Eingeengte

Ein Mann Ende dreißig, verheiratet, aufmerksam, hilfsbereit, in seinem Umfeld sehr geschätzt. Die Beschwerden begannen, ohne dass etwas Schlimmes passiert wäre, ungefähr in der Zeit, in der das zweite Kind kam. Er kann keinen Auslöser benennen und keinen Konflikt.

In der Arbeit zeigt sich ein anderes Bild. Er hat in seinem Leben an sehr vielen Stellen kein eigenes Wollen mehr. Er sagt nicht nein, er widerspricht nicht, er fragt sich bei jeder Entscheidung zuerst, was für die anderen gut ist. Das war früh eine sinnvolle Lösung und ist längst eine Gewohnheit ohne Anlass.

Typisch für diese Konstellation ist auch die Form der Störung. Bei ihm bleibt die Erektion meist nicht völlig aus, sie lässt nach. Er kommt in den Zustand hinein, in dem etwas beginnt, weil er entspannen kann. In den, in dem es trägt, kommt er nicht, weil dafür etwas nach vorn müsste, das seit Jahrzehnten stillsteht.

Was im Bett fehlt, fehlt überall, nur fällt es dort am deutlichsten auf, weil sich Begehren nicht höflich herstellen lässt. Diese Konstellation ist die häufigste unter denen, die zu mir kommen, und die am seltensten erkannte. Sie ist auch die, bei der die Arbeit über die Sexualität hinausreicht, und bei der die Patienten am Ende oft sagen, dass sich noch ganz anderes verändert hat.

Was Partnerinnen erleben

Dieser Abschnitt fehlt auf fast jeder Seite zum Thema, obwohl die Dynamik zu zweit entsteht.

Eine Partnerin erlebt, dass er sich zurückzieht. Sie erlebt Ausweichen, späteres Zubettgehen, ausbleibende Initiative. Die naheliegende Erklärung ist für die meisten Frauen nicht, dass er ein körperliches Problem hat, sondern dass er sie nicht mehr will oder jemand anderen. Aus Kränkung wird Distanz, aus Distanz wird noch weniger Nähe, und der Kreis schließt sich auf beiden Seiten.

• Nachfragen im Moment selbst hilft nicht. Jede Rückversicherung in der Situation verstärkt die Beobachtung, die das Problem erzeugt.
• Aussprechen außerhalb der Situation hilft sehr. Der Satz, dass es nicht an ihr liegt, ist für beide Seiten entlastend, und er stimmt.
• Nähe ohne Erwartung ist der wirksamste einzelne Beitrag. Solange jede Berührung eine Prüfung ankündigt, bleibt das System im Alarm.
• Und einer für Sie selbst: Ihre Verunsicherung ist berechtigt und nicht Ihre Schuld. Dass Sie sie nicht laut äußern, ist keine Lösung, nur der Zeitpunkt ist entscheidend.

Teil 4: Was Sie selbst tun können

Was hilft

• Den Anspruch aussetzen, dass es klappen muss. Solange ein Ergebnis erreicht werden soll, ist die Situation eine Prüfung, und Prüfungen erzeugen genau den Zustand, der die Erektion verhindert.
• Die Aufmerksamkeit nach außen richten. Erregung entsteht über Kontakt, Haut, Geruch, Blick. Sie entsteht nicht über die Kontrolle des eigenen Zustands. Sobald Sie bei sich nachsehen, sind Sie draußen.
• Ausatmen. Verlängerte Ausatmung ist der schnellste Zugang zu dem Zustand, um den es geht. Vier Sekunden ein, sechs bis acht aus, ohne Anstrengung.
• Das Gespräch führen, aber nicht im Bett. Außerhalb der Situation, in Ruhe, und mit dem Satz, dass es nicht an ihr liegt.
• Alkohol weglassen, testweise für einige Wochen konsequent. Er ist der am meisten unterschätzte Einzelfaktor.
• Schlafen. Nichts verändert die vegetative Lage so verlässlich und wird so zuverlässig ignoriert.
• Bewegung, regelmäßig und ausdauernd. Sie wirkt auf Gefäße, Hormonlage und vegetative Regulation gleichzeitig.

Was nicht hilft und warum

Kontrollieren und beobachten

Der naheliegendste Reflex und der schädlichste. Jede Überprüfung des eigenen Zustands unterbricht den Kontakt nach außen, und ohne Außenkontakt keine Erregung.

Tabletten als Dauerlösung ohne Ursachenklärung

PDE-5-Hemmer wirken zuverlässig und sind medizinisch eine gute Sache, besonders um den Kreislauf aus Erwartung und Versagen zu durchbrechen. Sie verändern nicht, was die Anspannung erzeugt. Und sie können eine zweite Abhängigkeit schaffen, nämlich die Überzeugung, ohne sie gehe es nicht. Über Verordnung entscheidet Ihre Ärztin oder Ihr Arzt.

Pornokarenz als alleinige Maßnahme

Sinnvoll als Baustein, unzureichend als Behandlung. Wer nur den Konsum streicht und an der Nähe nichts verändert, hat nach einigen Wochen dasselbe Problem ohne Ausweichmöglichkeit.

Vermeidung

Später ins Bett gehen, nichts initiieren, Situationen umgehen. Nimmt den Druck für einen Abend und macht die Sache über Monate größer, auf beiden Seiten.

Sich zusammenreißen

Physiologisch der direkte Gegenbefehl. Anspannung ist der Gegenspieler der Erektion, nicht ihre Voraussetzung.

Teil 5: Die Behandlung

Die Aufgabe ergibt sich aus dem, was oben steht. Es geht darum, die Anspannung aufzulösen, die den Zustand verhindert, dem eigenen Wollen wieder Zugang zu verschaffen und den Kreislauf aus Erwartung und Beobachtung zu unterbrechen. Ich setze dafür zwei Verfahren ein, dazu kommen Gespräche.

Erste Methode: Aufdeckende Hypnose

Die aufdeckende Hypnose, auch Hypnoanalyse genannt, sucht nicht Entspannung, sondern den Zugang zu dem, was die Anspannung erzeugt. Bei diesem Beschwerdebild geht es dabei fast immer um dieselbe Frage: Wann und wo hat dieser Mann gelernt, dass eigenes Wollen gefährlich ist.

In der Praxis läuft das oft auf dieselbe Arbeit hinaus: die eingefrorene Wut wieder zugänglich zu machen. Nicht, damit sie ausagiert wird, sondern weil mit ihr die gerichtete Energie zurückkommt, aus der auch Begehren besteht. Patienten berichten in dieser Phase regelmäßig, dass sich zuerst etwas ganz anderes verändert: Sie sagen wieder nein, im Beruf und zu Hause. Das Symptom folgt dem oft nach.

Typische Werkzeuge sind die direkte Regression, das Abreagieren nicht verarbeiteter Emotionen und die Arbeit mit dem inneren Kind. Häufig führt der Weg in die frühe Beziehungsgeschichte, und zwar auch dann, wenn die Beschwerden erst mit vierzig aufgetreten sind. Den größeren Zusammenhang dazu beschreibe ich im Beitrag zur Traumatherapie.

Das unterscheidet sich von einer Suggestionshypnose, bei der einem Patienten in Trance gesagt wird, er sei ruhig und selbstsicher. Das kann kurzfristig wirken. Es verändert nicht, was die Anspannung erzeugt.

Zweite Methode: Körperpsychotherapie und Atemtherapie

Die zweite Methode setzt an der Anspannung selbst an. Bei diesem Beschwerdebild finden sich fast immer dieselben Muster: ein festgehaltenes Zwerchfell, eine flache, hohe Atmung, ein dauerangespannter Beckenboden und eine Haltung, die zurückweicht statt Raum einzunehmen.

Das ist kein Nebenschauplatz. Wer nie ganz ausatmet, kommt nicht in den Zustand, in dem eine Erektion entsteht. Und ein Beckenboden, der seit Jahren hält, ist der Mechanik im Weg. Beides ist der bewussten Steuerung entzogen, weil dauerhaft angespannte Muskeln aus der Wahrnehmung verschwinden. Thomas Hanna hat dafür den Begriff der sensomotorischen Amnesie geprägt.

Deshalb ist der erste Schritt keine Übung, sondern die Rückgewinnung der Wahrnehmung. Erst kommt das Spüren, dann die Kontrolle. Danach wirken auch Übungen, die vorher nichts gebracht haben.

Beim Beckenboden gilt das doppelt. Er ist nicht nur zu entspannen, er muss auch arbeiten können. Ein Muskel, der seit Jahren durchgehend hält, ist weder locker noch kräftig, sondern beides nicht. Genau das entspricht auf körperlicher Ebene dem, was weiter oben über die Durchsetzung steht.

Dazu: Gespräche

Um die beiden Verfahren herum wird gesprochen, mit drei Aufgaben. Erstens das Verstehen des Kreislaufs, so gut, dass Sie ihn im Moment erkennen. Zweitens das Auflösen der Vermeidung, in kleinen, vorher besprochenen Schritten und nicht nach Tagesform. Drittens, und bei dieser Gruppe am wichtigsten, das Wiederfinden des eigenen Wollens außerhalb der Sexualität. Wer im Alltag wieder nein sagen kann, kann es im Bett auch.

Hilfe zur Selbsthilfe

Meine Patienten lernen in der Regel die Selbsthypnose und die körperpsychotherapeutische Selbstbehandlung der Atemmuskulatur. Beides setzt voraus, dass die Wahrnehmung für diese Muskeln vorher zurückgewonnen wurde. Eine Übung, die an Muskeln vorbeigeht, die Sie nicht spüren, bleibt wirkungslos.

Ablauf, Dauer und Grenzen

Ablauf

1. Erstgespräch. Wir gehen die Beschwerden durch, die vorliegenden Befunde und die Situation, in der es begonnen hat. Dabei schaue ich ausdrücklich auf das, was noch nicht abgeklärt ist.
2. Körperliche Bestandsaufnahme: Atmung, Haltung, Muskelspannung.
3. Einordnung. Sie bekommen ein Modell davon, wie Ihre Beschwerden entstehen, an Ihrem Fall und nicht allgemein.
4. Arbeit an der Ursache mit den beiden Verfahren.
5. Nacharbeit im Gespräch und schrittweise Rückgewinnung dessen, was vermieden wurde.

Dauer

Bei der einfachen Konstellation, also einem Kreislauf ohne tiefere Vorgeschichte, geht es oft deutlich schneller, als Betroffene erwarten. Bei der eingeengten Konstellation dauert es länger, weil dort nicht ein Symptom behandelt wird, sondern etwas, das den ganzen Alltag betrifft.

Grenzen

• Die Abklärung ist unvollständig oder ein Warnzeichen liegt vor. Dann gehört das zuerst geklärt.
• Es besteht eine behandlungsbedürftige körperliche Ursache oder ein Medikament ist beteiligt. Das gehört zuerst ärztlich behandelt.
• Der Konflikt liegt überwiegend in der Partnerschaft selbst. Dann ist eine Paar- oder Sexualtherapie der passendere Rahmen, und ich sage das im Erstgespräch.
• Es liegt eine schwere depressive Episode oder eine Suchterkrankung vor. Dann ist das der vorrangige Weg.
• Sie suchen eine kassenfinanzierte Behandlung. Als Heilpraktiker für Psychotherapie rechne ich privat ab.

Ein Satz zur Einordnung: Für sexuelle Funktionsstörungen sind Sexualtherapie und kognitive Verhaltenstherapie die am besten untersuchten Verfahren. Wenn dieser Weg für Sie erreichbar ist und passt, ist er eine gute Wahl. Mein Ansatz richtet sich an Männer, bei denen er nicht gegriffen hat, denen die Wartezeit zu lang ist oder die eine andere Arbeitsweise suchen.

Teil 6: Fragen, Kontakt, Literatur

Häufige Fragen

Warum funktioniert es allein und mit ihr nicht?

Weil allein niemand da ist, der etwas denken, erwarten oder bewerten könnte. Eine Erektion entsteht in einem Zustand, in dem der Körper keine Gefahr meldet. Beobachtung und Erwartung erzeugen das Gegenteil. Das sagt nichts über Ihre Gefühle für Ihre Partnerin aus.

Heißt das, ich finde sie nicht mehr attraktiv?

In aller Regel nicht. Bei einem erheblichen Teil der Betroffenen ist es das Gegenteil: Je wichtiger und vertrauter jemand wird, desto mehr rückt Rücksichtnahme nach vorn und desto weniger Raum bleibt für Begehren. Das ist ein bekanntes Muster und kein Zeichen nachlassender Liebe.

Liegt es an meinem Testosteron?

Deutlich seltener, als die Werbung nahelegt. Wenn nur die Erektion betroffen ist und Antrieb, Muskelmasse und Stimmung unverändert sind, ist ein Mangel unwahrscheinlich. Messen lassen sollte man es trotzdem, am Vormittag und im Zweifel zweimal.

Was bedeuten Morgenerektionen?

Sind sie regelmäßig vorhanden, funktioniert die Mechanik, und die Ursache liegt eher in der Situation als im Gewebe. Fehlen sie über Wochen vollständig, gehört das ärztlich abgeklärt. Ein einzelner Morgen ohne bedeutet nichts.

Ich nehme ein Antidepressivum. Kann das der Grund sein?

Ja, besonders bei SSRI. Das ist eine der häufigsten und am seltensten angesprochenen Ursachen. Setzen Sie nichts eigenmächtig ab, sprechen Sie es an. Es gibt Alternativen.

Liegt es an Pornografie?

Manchmal ist sie beteiligt, selten ist sie allein die Ursache. Wer nur den Konsum streicht und an der Angst vor Nähe nichts ändert, hat das Problem nach einigen Wochen unverändert.

Ich komme zu schnell. Gehört das hier auch her?

Wenn es früher anders war und später hinzugekommen ist, ja. Eine Erektion braucht den Ruhemodus, die Ejakulation wird von der Gegenseite gesteuert. Wer die Anspannung nicht loswird, ist von Anfang an auf der falschen Seite, und die Entladung liegt dann näher als das Halten. Bestand es dagegen von Anfang an und unabhängig von der Situation, gehört es zuerst urologisch geprüft, dafür gibt es eigene Behandlungswege.

Ich habe gar keine Lust mehr. Ist das dasselbe?

Nein, das ist ein anderes Beschwerdebild, auch wenn es im selben Zusammenhang steht. Bei der Erektionsstörung ist die Lust da und der Körper macht nicht mit. Bei erloschener Lust fehlt das Wollen selbst, und dann geht es fast nie um Sexualität.

Warum geht es los und lässt dann nach?

Weil Entstehen und Aufrechterhalten unterschiedliche Voraussetzungen haben. Für den Anfang braucht es einen Zustand ohne Alarm. Damit es trägt, muss Erregung zunehmen und etwas nach vorn gehen. Wenn der erste Teil funktioniert und der zweite nicht, liegt es meist nicht an der Entspannung, sondern an der Durchsetzung.

Muss meine Partnerin mitkommen?

Nein. Die Arbeit beginnt bei Ihnen. Wenn sich im Verlauf zeigt, dass der Kern in der Partnerschaft liegt, spreche ich das an und empfehle den passenderen Rahmen.

Muss ich über meine Kindheit sprechen?

Nicht zwingend und nicht am Anfang. Die Arbeit beginnt bei dem, was heute in der Situation passiert. Wohin sie führt, entscheidet sich im Verlauf.

Ist das dieselbe Hypnose, die man aus dem Fernsehen kennt?

Nein. Was dort gezeigt wird, ist Showhypnose. Sie sind durchgehend ansprechbar und erinnern sich hinterher an alles.

Wie diskret ist das?

Die Behandlung findet in einer Privatpraxis statt, es erfolgt keine Meldung an eine gesetzliche Krankenkasse, und es entsteht kein Eintrag, der an anderer Stelle sichtbar würde.

Übernimmt die Krankenkasse die Behandlung?

Als Heilpraktiker für Psychotherapie rechne ich privat ab. Gesetzliche Kassen übernehmen das nicht. Private Kassen und Beihilfestellen erstatten je nach Tarif unterschiedlich.

Über mich

Martin Rosenauer, Diplom-Psychologe (univ.), Heilpraktiker für Psychotherapie. Praxis in München. Über 5.000 klinische Sitzungen. Klinische Schwerpunkte sind Angst-, Panik- und Schlafstörungen sowie psychosomatische Beschwerdebilder, darunter funktionelle Sexualstörungen. Methodischer Schwerpunkt ist die aufdeckende Hypnose, ein selten angebotenes Verfahren, mit dem ich auch Traumatisierungen behandle. Vier Jahre tätig am Max-Planck-Institut für Bildungsforschung in der Forschungsgruppe von Gerd Gigerenzer.

Anmerkung und Literatur

Anmerkung

Erektionsstörungen gehören ärztlich abgeklärt. Dieser Artikel ersetzt keine Diagnose und keine Behandlung und stellt kein Heilungsversprechen dar.

Literatur

• Deutsche Gesellschaft für Urologie: S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der erektilen Dysfunktion, AWMF-Registernummer 043-031.
• Freud, S. (1912): Über die allgemeinste Erniedrigung des Liebeslebens. Beiträge zur Psychologie des Liebeslebens II. Jahrbuch für psychoanalytische und psychopathologische Forschungen, 4, S. 40-50.
• Hartmann, U. (2000): Serie Sexuelle Funktionsstörungen. Psychosomatische Aspekte bei Erektionsstörungen. Deutsches Ärzteblatt, 97(10), A-615.
• Levine, S. B. (1992): Intrapsychic and interpersonal aspects of impotence. Psychogenic erectile dysfunction. In: Rosen, R. & Leiblum, S. R. (Hrsg.): Erectile disorders. Assessment and treatment. Guilford, New York.
• Burnett, A. L. et al. (2018): Erectile dysfunction. AUA guideline. Journal of Urology, 200, S. 633-641.
• DKPM, DGPM, DEGAM et al. (2018): S3-Leitlinie Funktionelle Körperbeschwerden, AWMF-Registernummer 051-001.